Dokumen Persyaratan Perizinan Baru

  1.  Scan Nomor Induk Berusaha - NIB (asli dan warna dari OSS RBA)
  2.  Scan KTP Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pemilik Toko Alat Kesehatan
  3.  Scan NPWP
  4.  Surat permohonan dari TTK ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Subang
  5.  Scan Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian
  6.  Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
  7.  Scan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) yang dikeluarkan Dinkes setempat
  8.  Scan Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak) disertai lampiran
  9.  Scan Daftar Ketenagaan
  10.  Surat pernyataan tidak melakukan penjualan melalui tender, bermaterai Rp.6000
  11.  Surat pernyataan pemilik toko alkes tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Alat Kesehatan, bermaterai Rp.6000
  12.  Denah Lokasi dan Denah Ruangan Toko Obat
  13.  Informasi geotag Toko Obat
  14.  Informasi terkait lokasi Toko Obat (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan)
  15.  Scan Dokumen Persetujuan Lingkungan SPPL
  16.  Blanko administrasi Toko Obat
  17.  Daftar alat perlengkapan Toko Obat terperinci
  18.  Surat permohonan dari pelaku usaha perseorangan dan nonperseorangan (pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk perseorangan))
  19.  Surat perizinan kerjasama dengan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang dilengkapi materai (untuk pelaku usaha Toko nonperseorangan)
  20.  Scan Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi toko obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)
  21.  Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda)
  22.  Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang toko obat
  23.  Data sarana, prasarana, dan peralatan
  24.  Foto Papan nama Toko Obat dan posisi pemasangannya
  25.  SDM Toko Obat Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) penanggung jawab
  26.  SDM Toko Obat Direktur (untuk pelaku usaha nonperseorangan)
  27.  SDM Toko Obat TTK lain dan/atau asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi jika ada
  28.  Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Toko Obat
  29.  Data Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) penanggung jawab WNI (KTP, STR TTK, dan SIP TTK)
  30.  Jumlah TTK dan tenaga lain disesuaikan dengan jam operasional
  31.  Seluruh TTK harus memiliki Surat Izin Praktik
Catatan :

Dokumen Persyaratan Perpanjangan Perijinan

  1.  Scan KTP Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pemilik Toko Alat Kesehatan
  2.  Scan Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian
  3.  Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
  4.  Scan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) yang dikeluarkan Dinkes setempat
  5.  Scan Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak) disertai lampiran
  6.  Scan Daftar Ketenagaan
  7.  Surat pernyataan pemilik toko alkes tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Alat Kesehatan, bermaterai Rp.6000
  8.  Surat pernyataan penanggungjawab toko alkes tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Alat Kesehatan, bermaterai Rp.6000
  9.  Denah Lokasi dan Denah Ruangan Toko Obat
  10.  Blanko administrasi Toko Obat
  11.  Daftar alat perlengkapan Toko Obat terperinci
  12.  Scan Surat Izin yang masih berlaku (izin lama)
  13.  Scan Self assesment penyelengaraan Toko Obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)
  14.  Scan Pelaporan terakhir
  15.  Scan Nomor Induk Berusaha - NIB (asli dan warna dari OSS RBA)
  16.  Scan Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi toko obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)
Catatan :

Dokumen Persyaratan Perubahan Perijinan

  1.  Scan KTP Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pemilik Toko Alat Kesehatan
  2.  Scan Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian
  3.  Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
  4.  Scan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) yang dikeluarkan Dinkes setempat
  5.  Scan Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak) disertai lampiran
  6.  Scan Daftar Ketenagaan
  7.  Surat pernyataan pemilik toko alkes tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Alat Kesehatan, bermaterai Rp.6000
  8.  Surat pernyataan penanggungjawab toko alkes tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Alat Kesehatan, bermaterai Rp.6000
  9.  Denah Lokasi dan Denah Ruangan Toko Obat
  10.  Blanko administrasi Toko Obat
  11.  Daftar alat perlengkapan Toko Obat terperinci
  12.  Scan surat rekomendasi dinas kesehatan
  13.  Scan Surat Izin yang masih berlaku (izin lama)
  14.  Scan Seluruh dokumen yang mengalami perubahan
  15.  Scan Pelaporan terakhir
Catatan :