- Scan KTP asli Pemohon
- Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
- Scan Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten Subang (IDI atau PDGI).
- Scan Surat pernyataan mempunyai tempat praktek (mandiri), atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya (fasyankes)
- Scan Surat pernyataan tempat dan waktu praktek untuk setiap lokasi pelayanan
- Denah lokasi praktek secara lengkap
- 2. Scan Pas Foto Pemohon berwarna terbaru ukuran 4x6 (jenis file jpg)
- Scan surat rekomendasi dinas kesehatan
- Scan NPWP
Catatan :
- Scan Surat Izin yang masih berlaku (izin lama)
- Scan KTP asli Pemohon
- Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
- Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
- Scan Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten Subang (IDI atau PDGI).
- Scan Surat pernyataan mempunyai tempat praktek (mandiri), atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya (fasyankes)
- Scan Surat pernyataan tempat dan waktu praktek untuk setiap lokasi pelayanan
- Denah lokasi praktek secara lengkap
- 2. Scan Pas Foto Pemohon berwarna terbaru ukuran 4x6 (jenis file jpg)
- Scan surat rekomendasi dinas kesehatan
- Scan NPWP
Catatan :
- Scan Surat Izin yang masih berlaku (izin lama)
- Scan KTP asli Pemohon
- Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
- Scan Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten Subang (IDI atau PDGI).
- Scan Surat pernyataan mempunyai tempat praktek (mandiri), atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya (fasyankes)
- Scan Surat pernyataan tempat dan waktu praktek untuk setiap lokasi pelayanan
- Denah lokasi praktek secara lengkap
- 2. Scan Pas Foto Pemohon berwarna terbaru ukuran 4x6 (jenis file jpg)
- Scan surat rekomendasi dinas kesehatan
- Scan NPWP
Catatan :